Ao 4º Tabelião de Protesto de São PauloAv. Brigadeiro Luiz Antônio, 319São Paulo – SP Ref. Protocolo n.º data Valor do Título : R$ Nome do Devedor: Solicito a este Tabelião a retirada sem protesto do título acima referido. Sem mais, subscrevo-me, Atenciosamente,