Ref.  Protocolo n.º:     de 

Apresentante:     CNPJ:    

Com endereço a    n.º  , complemento   

Bairro   , cidade    , UF , CEP.   
por seu(s) representante(s) legal(legais) identificado(s) abaixo, tendo extraviado o protocolo de apresentação do título acima discriminado, do qual
é portador/apresentante, requer de  V. S. torná-lo sem efeito, bem como, entregar-lhe o:
 
(    ) título retirado sem protesto
(    ) título protestado e respectivo instrumento de protesto
(    ) cheque a seu favor, por ter sido pago
(    ) título irregular
 
Para esse fim, autoriza o(a) Sr.(a)     

RG:     CPF:   que no ato se identificará, ao qual delega poderes para assinar os documentos e
recibos necessários. Declara, também, para todos os fins de direito, assumir inteira responsabilidade sobre o protocolo extraviado e sobre a autorização
expressa neste requerimento.
 
N. Termos
P. Deferimento,
 
 
 
Nome:                                                                       

CPF.:                                      
 
Reconhecimento de firma INDISPENSÁVEL (Prov.  n.º 08/83 - 1º V.R.P)
 
Apresentar os seguintes documentos juntamente com este requerimento:
1.      Cópia(s) simples da(s) carteira(s) de identidade (RG) do(s) representante(s) legal(legais) do apresentante do título, acompanhada(s) do(s) original(ais), ou cópia(s) autenticada(s);
2.      Cópia simples da carteira de identidade (RG) da pessoa autorizada a retirar o título, acompanhada do original, ou cópia autenticada;
3.      Cópia autenticada do contrato social, registrado na Junta Comercial, constando cláusula com poderes de representação para a(s) pessoa(s) que assina(m) este requerimento;
4.      Se o(s) representante(s) legal(legais) assinar(em) por procuração, juntar cópia autenticada da procuração;
5.       As cópias ficarão arquivadas no Tabelião;